انتحر مريضان انتحاريان بعد تلقيهما رعاية غير كافية من إحدى المستشفيات التي كانت تشرف على أجنحة كانت “فوضوية وغير آمنة”.
كريستي هارنيت، 17 عامًا، وأم شابة تم تحديدها على أنها المريضة X، انتحرتا أثناء وجودهما تحت رعاية Tees Esk وWear Valley NHS Foundation Trust.
على الرغم من المحاولات المتكررة لإيذاء النفس من قبل كليهما، اعترفت المؤسسة أمام المحكمة اليوم بأنها فشلت في واجبها المتمثل في توفير الرعاية والعلاج الآمنين.
في حالة كريستي، حاولت 10 مرات شنق نفسها باستخدام رباط في العامين اللذين سبقا وفاتها في مستشفى ويست لين، ميدلسبره، شمال يوركشاير.
لكن القائمين على رعايتها ما زالوا يفشلون في مراقبتها بشكل صحيح أو إزالة العناصر التي كان من الممكن استخدامها كأربطة، حسبما استمعت محكمة الصلح في تيسايد.
كريستي هارنيت (في الصورة)، 17 عامًا، وأم شابة تم تحديدها على أنها المريضة X، انتحرتا أثناء وجودهما تحت رعاية مؤسسة Tees Esk وWear Valley NHS Foundation Trust
في حالة كريستي، فقد حاولت 10 مرات شنق نفسها باستخدام رباط خلال العامين اللذين سبقا وفاتها في مستشفى ويست لين.
في 23 يونيو 2019، وبعد محاولات انتحار عديدة ومتصاعدة، نجحت كريستي في قتل نفسها شنقًا في حمام مشترك.
أطلق مريض آخر ناقوس الخطر عندما شوهد الماء يتدفق تحت الباب المغلق، واكتشف الموظفون المراهق بعد ذلك بوقت قصير. وتوفيت لاحقا في العناية المركزة دون أن تستعيد وعيها.
وقال جيسون بيتر، KC، المدعي العام للجنة جودة الرعاية:
بين سن 15 و17 عامًا، أمضت كريستي 603 ليلة من أصل 752 ليلة في المستشفى.
تم إدخالها كمريضة داخلية في 10 مناسبات منفصلة وتم احتجازها بموجب قانون الصحة العقلية في 11 مناسبة. كان هناك العديد من حوادث إيذاء النفس، بما في ذلك 19 حالة بسبب رباط الرقبة.
لاحظت المؤسسة أن حوادث إيذاء النفس كانت “تتصاعد من حيث الدرجة والتكرار” لكنها ما زالت تفشل في إجراء تقييمات مناسبة للمخاطر.
قال السيد بيتر: “فشلت تقييمات المخاطر لكريستي في تحديد المخاطر العالية لإيذاء النفس بشكل مناسب، وخاصة المخاطر العالية للربط”. لم يتم تقدير مخاطر إيذاء النفس من قبل الموظفين ولم يتم تخفيف المخاطر بشكل كامل قدر الإمكان.
“في جوهر الأمر، فشلت مؤسسة Trust في إجراء تقييمات مناسبة للمخاطر وتدابير التحكم في المخاطر والتخفيف من آثارها، ولم يتمكن الموظفون من الحفاظ على سلامتها.”
وفي تحقيقها وجدت CQC: “كان ينبغي لخطة رعاية كريستيز أن تحدد مخاطر الرباط واستراتيجيات لتقليل ذلك.”
ووجدت اللجنة أيضًا أن الصندوق فشل في إشرافه على كريستي وفي إزالة العناصر التي كان من الممكن استخدامها كأربطة.
لا يمكن تسمية المريضة X، وهي أم لأربعة أطفال من تيسايد، لحماية أطفالها من اكتشاف التفاصيل المحيطة بوفاتها في 22 نوفمبر 2020 بعد العثور عليها معلقة من رباط في وحدة الطب النفسي في روزبيري بارك في ميدلسبره.
تم إدخالها إلى الوحدة في 7 نوفمبر بعد أن تبين أنها تراودها أفكار انتحارية.
في اليوم التالي، عثر عليها الموظفون شبه واعية بعد استخدام رباط في محاولة الانتحار.
تم تكريم المراهقين الذين لقوا حتفهم بشكل مأساوي في مستشفى للصحة العقلية الذي ضربته الأزمة
قالت المريضة X إن لديها أصواتًا في رأسها تأمرها بقتل نفسها، لكن بعد ثلاثة أيام من محاولتها الانتحار في المستشفى، تم تحويل ملاحظاتها المعززة من قبل الموظفين إلى ملاحظات عامة.
في 19 نوفمبر، نظر أحد الموظفين إلى غرفتها ورأى أن باب الحمام كان مفتوحًا والضوء مضاء، لكنه لم يتحقق من الداخل.
وبدلاً من ذلك، افترضت أن الغرفة كانت فارغة وواصلت جولاتها في الجناح لمدة 15 دقيقة أخرى قبل طرح الأسئلة حول مكان وجود المريضة X وتفتيش غرفتها.
وقال السيد بيتر: “عند دخول الحمام، يمكن رؤية يدها تحت ستارة الحمام. تمت إزالة الرباط وتم تقديم الرعاية الطارئة دون نجاح.
وقال إن Trust قد صنفت المريضة X على مستوى خطر إيذاء النفس من المستوى الأول، وهو الأدنى على المقياس، وكان هناك تأخير في العثور عليها لأن الموظفة لم تنظر في غرفتها.
وأضاف: “تُظهر أوراق المراقبة عدم كفاية النهج غير المتسق لإجراء الملاحظات والفشل في تضمين إجراءات الملاحظات الداعمة بين موظفيها”.
وتحدث أفراد الأسرة عن صدمة فقدان أحبائهم في تصريحات تمت قراءتها أمام المحكمة.
تحدث مايكل هارنيت، من نيوتن أيكليف، مقاطعة دورهام، زوج أم كريستي، عن فتاة مرحة ومبتسمة كانت تحب الغناء واعتلاء المسرح في الإنتاجات المدرسية.
لكنه قال إن زيارتها في مستشفى ويست لين كانت تطارد والديها وشقيقها الأصغر.
وقال السيد هارنيت: “إن رؤية الجروح والخدوش والعلامات عليها والجدران الملطخة بالدماء، حيث لم يقم الموظفون بتنظيفها، كانت بمثابة صدمة لنا كبالغين، ناهيك عن شقيقها الأصغر”.
“منذ أن دق قلبها آخر نبضة له، تم اقتطاع جزء منا ولن نعود أبدًا كما كنا مرة أخرى.”
وقالت إليس، شقيقة كريستي الكبرى، البالغة من العمر 23 عامًا: “شعرت أنه كان من المفترض أن أحميها وسأشعر دائمًا أنني خذلتها لأنني لم أتمكن من حمايتها”.
“ولكن لم تكن وظيفتي أن أحافظ على سلامتها، بل كانت مهمتهم، أي صندوق الائتمان، وفي رأيي أنهم خذلوها.”
في 23 يونيو 2019، وبعد محاولات انتحار عديدة ومتصاعدة، نجحت كريستي في قتل نفسها شنقًا في حمام مشترك (صورة مخزنة)
قالت والدة المريضة X إن وفاتها أصابت أطفالها بصدمة نفسية بطرق مختلفة.
وقالت: “لم يتمكن الأصغر من فهم الأمر وما زال يعتقد أن والدته قد تعود إلى المنزل”. وحتى الآن ما زالوا يعتقدون أن والدتهم قد تعود إلى المنزل.
“إنه لأمر مفجع أن نقول لطفل صغير أن أمه أصبحت الآن نجمة في السماء.”
وأضافت: “كان ينبغي للثقة أن تكون أفضل. إنهم مدينون لها ولأطفالها الذين يتعين عليهم الآن أن يكافحوا من أجل الحياة بدون أمهم.
قال بول جريني، KC، من مؤسسة Trust، إن الوضع تغير “بشكل لا يمكن التعرف عليه” منذ الوفيات.
وقال: “ستحكم المحكمة على منظمة مختلفة تمامًا عن تلك التي كانت موجودة وقت ارتكاب الجريمة”. إنها منظمة تخطو خطوات حقيقية إلى الأمام وهي مصممة على تعلم الدروس من وفاة كريستي ومستخدم الخدمة X.
وتابع السيد غريني: “تتقبل المؤسسة أنها عرّضت كريستي ومستخدم الخدمة X لخطر كبير من ضرر يمكن تجنبه، لكن لا ينبغي الحكم عليها على أساس أن إخفاقاتها تسببت في وفاتهما”.
“هذه ليست حالة لم يتم فيها فعل أي شيء، بل هي حالة كانت فيها أنظمة قائمة ولكن تلك الأنظمة فشلت.”
وفي مارس من العام الماضي، وجد تحقيق مستقل أن الموظفين سمحوا للمرضى الصغار في ويست لين بإيذاء أنفسهم والوصول إلى مواقع الانتحار وسط ظروف “فوضوية وغير آمنة” في العنابر.
تم طلب التقرير بعد أن انتحر ثلاثة مراهقين – كريستي، وناديا شريف، 17 عامًا، وإيميلي مور، 18 عامًا – خلال فترة ثمانية أشهر اعتبارًا من يونيو 2019.
وتعني سياسة “الممارسات الأقل تقييدًا” أن المرضى الصغار الذين يعانون من مشاكل معقدة يُتركون لأجهزتهم الخاصة إلى حد كبير، ويتخطون الدروس التعليمية للاستراحة وتصفح المواقع الضارة على الإنترنت.
وكشف التقرير أن المرضى الصغار “سمح لهم بأن يقرروا ما إذا كانوا سيحضرون الدروس ولم يتم منعهم دائمًا من إحضار مواد غير مناسبة شديدة الخطورة وربما مميتة إلى العنابر”.
وذكر التقرير الذي أعدته شركة Niche Health and Social Care Consulting ومقرها مانشستر: “الحقيقة هي أنه سيتم السماح للأطفال والشباب بإيذاء أنفسهم قبل تدخل الموظفين. وشعر المرضى أنه يتعين عليهم أن يكونوا متيقظين للآخرين بأنفسهم”. – الإيذاء وعدم الثقة في الموظفين للحفاظ على سلامتهم.
وفي فبراير/شباط، تمت تبرئة الصندوق بعد محاكمة أمام نفس المحكمة بتهمة الفشل في رعاية إميلي مور، مما أثار غضب عائلتها.
للحصول على دعم الصحة العقلية، اتصل بـ Samaritans على الرقم 116 123، أو راسلهم بالبريد الإلكتروني على [email protected] أو قم بزيارة samaritans.org للعثور على أقرب فرع لك.