بقلم ستيفاني كيلي وجولي ستينهوسن
نيويورك (رويترز) – عملت جين واتسون، وهي أم تبلغ من العمر 41 عاما وتعيش في فيديرال واي بواشنطن، لسنوات مع طبيبها للعثور على الأدوية المناسبة للتعامل مع أمراضها المزمنة المتعددة، والتي تشمل الصرع والألم العضلي الليفي.
لقد وجد طبيبها بعض الأدوية التي يمكن أن تقلل من آلام الأعصاب التي تعاني منها واتسون، لكن واتسون تقول إن خطة UnitedHealthcare Medicaid الخاصة بها رفضت تغطية الأدوية. وبسبب آلامها، كان من الصعب على واتسون أن تجد عملاً.
وقال واتسون لرويترز “أجد صعوبة في العثور على عمل لأسباب منها أنني لا أستطيع الوقوف لأكثر من 15 دقيقة وينتهي بي الأمر بألم شديد بسرعة كبيرة لأن الأعراض لا تتم معالجتها بشكل جيد.”
أثار مقتل مسؤول تنفيذي قوي في مجال التأمين الصحي الأسبوع الماضي موجة من الغضب بين الأمريكيين الذين يكافحون من أجل الحصول على الرعاية الطبية ودفع تكاليفها.
قال مسؤولون في مدينة نيويورك، اليوم الاثنين، إن الرجل المشتبه به في قتل بريان طومسون، الرئيس التنفيذي لشركة يونايتد هيلث كير، في إطلاق نار خارج فندق بوسط مانهاتن الأسبوع الماضي، تم اعتقاله.
وقال جوزيف كيني، رئيس قسم المباحث في شرطة نيويورك، عن المشتبه به: “يبدو أن لديه بعض النية السيئة تجاه الشركات الأمريكية”.
وقد لفت الهجوم انتباهاً جديداً إلى تفاقم الإحباطات بشأن التغطية الصحية.
وتشير البيانات الحديثة إلى أن المرضى أصبحوا الآن أكثر عرضة لرفض مطالباتهم، ودفع المزيد مقابل أقساط التأمين والزيارات الطبية، ومواجهة تكاليف غير متوقعة مقابل الرعاية التي يعتقدون أنها مغطاة من خلال خطتهم الصحية. ويعزى ارتفاع التكاليف جزئيا إلى توحيد ممارسات الأطباء والمستشفيات وشركات التأمين.
تعد UnitedHealthcare، وهي جزء من UnitedHealth Group (NYSE:)، أكبر مدير للفوائد الصحية، تليها Cigna (NYSE:) وCVS Health (NYSE:).
وقالت تاهنير أوكسمان، الأستاذة في قسم الاتصالات بكلية ماريماونت مانهاتن في نيويورك: “إنه حدث صادم للغاية. ولكنه أيضًا فرصة للناس للتنفيس عن القضايا التي كانت مصدر قلق كبير لكثير من الناس”.
تظهر البيانات الحكومية أن الأميركيين يدفعون مقابل الرعاية الصحية أكثر من أي بلد آخر، وعلى مدى السنوات الخمس الماضية، زاد الإنفاق على أقساط التأمين والمدفوعات المشتركة من جيوبهم والأدوية وخدمات المستشفيات.
تضاعفت أسهم UnitedHealth تقريبًا خلال السنوات الخمس الماضية. خلال أسبوع إطلاق النار، انخفضت أسهم UnitedHealth بأكثر من 10% حتى يوم الجمعة.
لم تقدم UnitedHealth وCVS وCigna تعليقًا على هذه القصة.
قالت المجموعة التجارية لصناعة التأمين AHIP في بيان عبر البريد الإلكتروني إن الخطط الصحية ومقدمي الخدمات وصانعي الأدوية يتقاسمون المسؤولية لجعل الرعاية ميسورة التكلفة قدر الإمكان وأسهل في التنقل.
وقالت المجموعة: “تعمل الخطط الصحية على حماية المرضى من التأثير الكامل لارتفاع التكاليف مع ربطهم برعاية آمنة وقائمة على الأدلة ومنسقة”.
وتقول شركات التأمين التي تدير المزايا الصحية وفوائد الأدوية إنها تتفاوض على خفض أسعار زيارات الطبيب، والإقامة في المستشفى، والأدوية الباهظة الثمن. تتم رعاية معظم الخطط من قبل أصحاب العمل أو العملاء الحكوميين الذين يدفعون جزءًا من الفاتورة ويكون لهم رأي فيما يتم تغطيته.
قال كيفن جاد، المدير التنفيذي للعمليات في شركة الاستثمار Bahl & Gaynor، التي تمتلك حوالي 2.6٪ من أسهم UnitedHealth، إن شركات مثل UnitedHealth تلعب دورًا مهمًا في توفير الرعاية الحرجة والمطلوبة لجميع المرضى ضمن نظام رعاية صحية أمريكي غير فعال يحتاج إلى التطور.
وقال: “لسوء الحظ، عندما تتعامل مع حياة الناس، هناك حقيقة أنه ستكون هناك عوائق على طول الطريق”.
تم تشخيص إصابة جوستين، البالغة من العمر 51 عامًا، وهي من عملاء UnitedHealthcare وتعمل في منظمة غير ربحية في مدينة نيويورك، بسرطان الثدي في عام 2017 وخضعت لعملية استئصال الثديين في عام 2018. وطلبت حجب اسمها الأخير لأسباب تتعلق بالخصوصية.
وبعد مرور عام على الجراحة، أصيبت بالوذمة اللمفية، حيث يتراكم السائل في ذراعها مما قد يؤدي إلى الإصابة بالعدوى، ويتم علاجها من خلال تزويدها بأكمام ضاغطة مصنوعة خصيصًا.
وافق تأمين صاحب العمل التابع لشركة UnitedHealthcare على الأكمام، التي تكلف 4000 دولار للأكمام الليلية، وعدة مئات من الدولارات للأكمام النهارية التي يتم استبدالها كل ثلاثة أو أربعة أشهر.
لكن الشركة التي صنعتها قالت إن شركة UnitedHealthcare فشلت في الدفع، مستشهدة بقضايا تتعلق بالأوراق المختلفة. قالت جوستين: “استمر ذلك لفترة طويلة”. “ظللت أشعر بأن هذا هو الوضع الذي انتهى على مدار الساعة؟”
وجدت مؤسسة Patient Advocate Foundation، وهي مؤسسة خيرية تقدم المساعدة في مطالبات المرضى والمساعدة المالية، أن حل الحالات أصبح أكثر صعوبة.
في عام 2018، سيحتاج مدير الحالة إلى إجراء 16 مكالمة هاتفية أو رسالة بريد إلكتروني في المتوسط لحل المطالبة؛ وقالت كيتلين دونوفان، المتحدثة باسم المجموعة، إن عمرها الآن 27 عامًا.
وقال دونوفان: “أصبحت صناعة التأمين الصحي الأمريكية أكثر تعقيدا في التنقل والتفاوض ومحاولة الاستئناف”.
ارتفاع رفض المطالبات
لقد وضع قانون الرعاية الميسرة لعام 2010، والمعروف باسم أوباماكير، خطوط أساس جديدة لمن وماذا يجب أن تغطي خطط التأمين. ومع ارتفاع التكاليف، تحولت شركات التأمين بشكل متزايد إلى عملية الترخيص المسبق، وفحص طلبات الخدمات الطبية قبل الموافقة على الدفع.
تم نشر التراخيص المسبقة 46 مليون مرة في عام 2022، ارتفاعًا من 37 مليونًا في عام 2019، وفقًا لتحليل KFF لخطط Medicare Advantage التي يديرها القطاع الخاص للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر أو ذوي الإعاقة. رفضت شركة CVS 13% من هذه الطلبات بينما رفضت شركة Elevance's Anthem Blue Cross Blue Shield 4.2%. ونفت شركة UnitedHealthcare 8.7٪.
وقالت KFF إن حوالي 10٪ فقط من المرضى يستأنفون هذا الإنكار، ومن بين تلك التحديات، يفشل حوالي الثلث.
في أمريكي طبي (TASE:) استطلاع الجمعية 2023، قال 94% من الأطباء إن الترخيص المسبق يؤخر الرعاية، وقال 78% إنه يؤدي أحيانًا إلى تخلي المرضى عن العلاج. أفاد ما يقرب من 1 من كل 4 أنه أدى إلى حدوث آثار سلبية خطيرة على المرضى، وأفاد 95% منهم أنه أدى إلى زيادة إرهاق الأطباء.
كما زاد رفض المطالبات الصحية، حيث ارتفع بنسبة 31٪ في عام 2024 مقارنة بعام 2022، وفقًا لمسح أجرته شركة الائتمان Experian (OTC:) عام 2024 لـ 210 من موظفي الرعاية الصحية المسؤولين عن إعداد الفواتير والسداد.
المرضى الذين تم رفض طلبات الاستئناف لديهم سبل قليلة للانتصاف القانوني بعد العملية الخاصة بشركة التأمين. قالت سارة هافيفا مارك، المحامية المتخصصة في تمثيل الأشخاص الذين تم رفض مطالباتهم، إن القانون الفيدرالي للخطط التي يرعاها أصحاب العمل يحد من الأضرار بمقدار المطالبة المرفوضة، مما يعني أن عددًا قليلاً من مكاتب المحاماة تميل إلى قبول مثل هذه الحالات.
في استطلاع KFF، قال 18٪ أن خططهم الصحية لم تدفع تكاليف الرعاية التي اعتقدوا أنها تمت تغطيتها في الأشهر الـ 12 السابقة.
قالت راشيل بنزوني، طالبة الدكتوراه البالغة من العمر 37 عامًا في أوماها بولاية نبراسكا، إنها شاهدت أحباءها وأصدقائها يكافحون من أجل التنقل في نظام الرعاية الصحية، وواجهت مشكلات في الحصول على التغطية بموجب UnitedHealthcare للإجراءات الروتينية بما في ذلك رعاية الأسنان.
وقالت: “لقد دفعت مؤخرًا ما يقرب من 1000 دولار لإجراء جراحة اللثة، حيث أنكرت يونايتد مطالبتي بالكامل”، مضيفة أنهم لم يعطوا سببًا للرفض بخلاف أن الإجراء لم يكن مشمولاً.