بقلم دينا بيسلي
لوس انجليس (رويترز) – كانت الطالبة زوي ديفيس (20 عاما) قد أكملت أسابيع فقط من عامها الدراسي الأول عندما عادت إلى المستشفى بسبب آلام شديدة في فقر الدم المنجلي في وقت سابق من هذا الشهر. إنها تفعل ما في وسعها لمنع نوبات الشلل التي تصيب ذراعيها وساقيها وبطنها والتي أصبحت أكثر تكرارًا.
إنها تعرف أن العلاجات الجينية الجديدة قد توفر راحة طويلة الأمد لبعض من 100.000 أمريكي مثلها الذين يعانون من مرض فقر الدم المنجلي. لكنها تؤجل محاولة واحدة.
وقال ديفيس الذي يدرس العلوم البيطرية في جامعة ولاية كارولينا الشمالية الزراعية والتقنية في جرينسبورو “إنه أمر جديد للغاية… أردت أن أرى المزيد من قصص النجاح قبل أن ألتزم به”.
يوضح ترددها سببًا شائعًا وراء كون تناول العلاجات التي من المحتمل أن تغير الحياة، والتي تكلف ما بين 2 مليون إلى 3 ملايين دولار في الولايات المتحدة، أبطأ من المتوقع، حسبما أظهرت مقابلات مع ستة متخصصين أمريكيين وستة مرضى فقر الدم المنجلي.
وقال الدكتور ليو وانغ، طبيب أمراض الدم والأورام في مركز سيتي أوف هوب لسرطان الأطفال بالقرب من لوس أنجلوس، إن المرضى الأصغر سناً – الذين يزنون جداولهم المدرسية ويترددون في إضافة المزيد من العبء الطبي إلى حياتهم – كانوا أقل حماساً مما كان متوقعاً.
وقال: “بعض الأطفال غير مهتمين”، مضيفًا أن المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و40 عامًا مهتمون بذلك، لكن بعضهم يعاني من مرض شديد لدرجة أنهم ليسوا مرشحين جيدين.
وقد تم استخدام العلاجات الجديدة التي تستخدم لمرة واحدة، والتي تمت الموافقة عليها في الولايات المتحدة في ديسمبر الماضي، حتى الآن على حوالي 100 شخص على مستوى العالم، بما في ذلك في التجارب السريرية. وهي تتطلب العلاج الكيميائي، مما يزيد من خطر الإصابة بالسرطان ويمكن أن يسبب العقم.
ويقول بعض المرضى إن الوقت الذي يستغرقه العلاج – والذي يصل إلى عام – يمثل احتمالًا مخيفًا لأي شخص ليست حالته حرجة.
في جميع أنحاء العالم، يقدر أن 8 ملايين شخص مصابون بمرض فقر الدم المنجلي، وهو اضطراب وراثي، وفقا للمعاهد الوطنية للصحة. معظم الموجودين في الولايات المتحدة هم من السود.
ويكون لخلايا الدم الحمراء لدى المصابين شكل “منجلي” غير طبيعي يمكن أن يمنع تدفقها عبر الأوعية الدموية، مما يسبب آلاما مبرحة ويؤدي في بعض الأحيان إلى السكتات الدماغية وتلف الأعضاء والوفاة المبكرة. الطفرة التي تسبب الخلية المنجلية هي الأكثر انتشارًا في الأماكن التي تتوطن فيها الملاريا: وقد تبين أن نسخة واحدة من الجين تحمي من عدوى الملاريا.
بحلول سبتمبر/أيلول، بدأ ما لا يقل عن 30 شخصًا في جميع أنحاء العالم علاجًا جينيًا لمرة واحدة خارج التجارب، وفقًا لشركتي تصنيع الأدوية اللتين تمت الموافقة على علاجاتهما في أمريكا.
يتضمن كلا العلاجين عملية تستغرق أشهرًا لإزالة الخلايا الجذعية لنخاع العظم للمريض وتعديلها وراثيًا في المختبر. يتم إعطاء المرضى العلاج الكيميائي ويتم إدخالهم إلى المستشفى لتتم مراقبتهم لمدة أسابيع بعد إعادة حقن الخلايا.
يقول الأطباء إن استخدام العلاجات يمكن أن يزداد مع ظهور المزيد من البيانات حول السلامة والفعالية، لكن العديد من المرضى ينتظرون على الهامش – توقيت الحمل، أو وزن تكلفة علاجات الخصوبة، أو تأجيلها بسبب العملية الطويلة. ويسعى آخرون للحصول على موافقة التأمين: تحتاج المستشفيات إلى تأكيد المدفوعات مقدما.
كما أن مرض بعض المرضى الأصغر سنًا لا يزال تحت السيطرة باستخدام الأدوية القياسية. وقال أطباء أمراض الدم إن كبار السن معرضون للمضاعفات. أولئك الذين يعانون من تلف كبير في الأعضاء، أو لديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو الالتهابات مثل فيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد قد لا يكونون مؤهلين.
وقال الدكتور أندرو كامبل، مدير البرنامج الوطني الشامل لمرض فقر الدم المنجلي للأطفال في واشنطن العاصمة: “عليك أن تكون مريضاً، ولكن ليس مريضاً للغاية”.
“ليست مثل الكعك الساخن”
وتقول الشركات والأطباء والمحللون إن أكثر من 80% من المرضى في الولايات المتحدة غير مناسبين للعلاجات، والتي تمت الموافقة عليها فقط لأولئك الذين تزيد أعمارهم عن 12 عامًا والذين لديهم تاريخ من أزمات الألم الحاد. الأطباء وشركات التأمين لديهم معايير أكثر صرامة.
خفضت إحدى شركات صناعة الأدوية، وهي شركة بلوبيرد بيو (NASDAQ:)، في أغسطس توقعاتها لاستخدام جميع منتجات العلاج الجيني الثلاثة هذا العام إلى 85 على الأكثر، بانخفاض من 105. وفي وقت سابق من هذا الأسبوع، قالت إن 10 مرضى بدأوا حتى الآن نظام الخلايا المنجلية.
وقالت الشركة الأخرى، Vertex Pharmaceuticals (NASDAQ:)، في أغسطس إن 20 مريضًا في جميع أنحاء العالم قد بدأوا عملية العلاج، لكنها ما زالت تصف علاجها بأنه “فرصة محتملة بمليارات الدولارات” لحوالي 58000 مريض في الولايات المتحدة وأوروبا والمملكة العربية السعودية. والبحرين.
انخفضت أسهم بلوبيرد بحوالي 64٪ هذا العام عند حوالي 50 سنتًا. وارتفع سهم Vertex بنحو 14% إلى حوالي 463 دولارًا، على قدم المساواة مع المكاسب في مؤشر الرعاية الصحية.
ويتوقع محللو وول ستريت، في المتوسط، أن تصل مبيعات Vertex's Casgevy إلى 500 مليون دولار بحلول عام 2026، وفقًا لبيانات LSEG. لا توجد توقعات إجماعية متاحة في البيانات الخاصة بعلاج بلوبيرد، ليفجينيا. وقالت الشركة هذا الأسبوع إنها ستخفض 25% من قوتها العاملة، معظمها من الأبحاث، لتخصيص المزيد من الموارد لبيع منتجاتها الحالية.
وقال توماس كليما، الرئيس التنفيذي للعمليات في بلوبيرد، لرويترز إن مرضى فقر الدم المنجلي “متحمسون” بشأن ليفجينيا، لكن عملية موافقة الدافع وخطوات الاستعداد السريري تستغرق وقتًا أطول من العلاج الدوائي النموذجي.
قال مدير العمليات في شركة Vertex، ستيوارت آرباكل، في رسالة بالبريد الإلكتروني إن الشركة كانت سعيدة باستجابة الدافعين والأطباء والمرضى، ولكن “كان هذا دائمًا عامًا تأسيسيًا” لـ Casgevy.
ومن بين العلاجات الجينية الأخرى التي تمت الموافقة عليها في السنوات الأخيرة، حقق علاج واحد فقط مبيعات ضخمة تجاوزت مليار دولار سنويًا: نوفارتيس (سادساً:)' زولجنسما للضمور العضلي نخاعي المنشأ عند الأطفال. وكان استيعاب الباقي، بما في ذلك علاجات الهيموفيليا لمرة واحدة، بطيئا.
وقال كريس باردون، الشريك الإداري المشارك لشركة الاستثمار في مجال التكنولوجيا الحيوية MPM BioImpact، التي لديها محفظة تشمل شركات العلاج الجيني، إن علاجات الخلايا المنجلية “رائعة للغاية من وجهة نظر علمية”.
لكنها قالت إنه من غير المتوقع أن “تباع مثل الكعك الساخن”، مع ملاحظة الاستخدام المبكر بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من مرض شديد.
أسابيع من الألم
يمكن لآلام الخلايا المنجلية المنهكة أن تصيب أي جزء من الجسم، ولكنها تحدث بشكل شائع في اليدين والقدمين والصدر والظهر. ويمكن أن تستمر لبضع ساعات إلى عدة أسابيع.
وتشمل العلاجات الحالية نقل الدم، والمضادات الحيوية للعدوى، والمواد الأفيونية للآلام الشديدة، والدواء العام هيدروكسي يوريا، وهو قرص مضاد للسرطان يساعد خلايا الدم الحمراء على العودة إلى شكلها الطبيعي. فايزر قالت شركة (NYSE:) هذا الأسبوع إنها ستسحب علاج مرض فقر الدم المنجلي، Oxbryta، مشيرة إلى مخاطر حدوث مضاعفات مؤلمة ووفيات.
حتى الآن، كان العلاج المحتمل الوحيد لمرض فقر الدم المنجلي هو زرع نخاع العظم، ولكن من الصعب العثور على متبرعين متطابقين لهذا الإجراء، والذي يتطلب أيضًا العلاج الكيميائي. هناك خطر رفض عملية الزرع.
يُنصح الأشخاص المصابون بالمرض بتجنب التغيرات المفاجئة في درجات الحرارة، أو تناول الكحول أو التدخين، أو الارتفاعات العالية أو المجهود الشاق، والابتعاد عن مخاطر العدوى. كما يمكن أن يؤدي التوتر إلى نوبة حادة تضعهم في غرفة الطوارئ.
وقالت الطالبة ديفيس إن الانتقال إلى الكلية من منزلها في فرجينيا أدى إلى زيادة تطور المرض الذي يعاني منه الكثيرون مع تقدمهم في السن. إنها تتناول الهيدروكسي يوريا وحمض الفوليك يوميًا، لكن أزمات الألم التي تعاني منها لا تزال تحتاج في كثير من الأحيان إلى العلاج في المستشفى.
تم قبول كايلا سميث أوينز، المدافعة عن الخلايا المنجلية البالغة من العمر 25 عامًا والتي تصف ألمها بأنه “مستمر”، في عام 2020 في تجربة زراعة نخاع العظم، لكن المتبرع فشل في اللحظة الأخيرة.
إنها مهتمة بتلقي العلاج الجيني، والذي أوصى به أطباؤها نظرًا لأنها صغيرة السن ولا تعاني من أي ضرر في أعضائها. لكن تغطيتها التأمينية غير مؤكدة.
وقال سميث أوينز: “سيبلغ عمري 26 عامًا في نوفمبر وسيتم استبعادي من تأمين والدتي”. ولتجنب انقطاع الخدمة في ذلك الوقت، تأمل هي وفريقها الطبي أن تمنح شركة التأمين تمديدًا.
وقالت جينيفر كاميرون، المديرة التنفيذية لوصول المرضى في المستشفى الوطني للأطفال، التي تستلزم وظيفتها التواصل مع شركات التأمين، إن شركات التأمين الصحي التي حددت الشروط تلتزم بها بشكل وثيق.
وقالت: “إذا قالوا إن هناك 10 نقاط يجب على المريض الوفاء بها، فإنهم يلتزمون بنا عند تلك النقاط العشر”، مشيرة إلى أن شركات التأمين رفضت تغطية العلاج الجيني لبعض مرضى فقر الدم المنجلي الذين أوصى بهم الأطباء.
عقدت Vertex شراكة مع CRISPR Therapeutics لتطوير علاج Casgevy الذي تبلغ تكلفته 2.2 مليون دولار، وهو أول علاج معتمد من الولايات المتحدة يستخدم تقنية تحرير الجينات لتقليص الأجزاء المعيبة من الجين والسماح للمرضى بإنتاج خلايا دم حمراء طبيعية.
يستخدم بلوبيرد ليفجينيا غلافًا فيروسيًا لتوصيل جين صحي لإنتاج الهيموجلوبين. وتبيع الشركة العلاج الذي تبلغ قيمته 3.1 مليون دولار في الولايات المتحدة فقط
بعد التسريب بعقار كاسجيفي، أظهرت بيانات التجربة أن 36 من أصل 39 مريضًا لم يعانيوا من أزمة ألم حادة لمدة 12 شهرًا متتاليًا على الأقل. وأظهرت دراسة بلوبيرد أن 32 من أصل 34 مريضا لم يتعرضوا لأزمة ألم حادة بعد حوالي ثلاث سنوات.
حاجز الخصوبة
ويقول الأطباء إنهم يزنون بحذر مخاطر العلاجين الجينيين مقابل الفوائد المحتملة.
إذا كان المرضى في حالة جيدة مع العلاج الحالي، شكك الدكتور مايكل ديبون، مدير مركز فاندربيلت-ميهاري للتميز في مرض فقر الدم المنجلي في ناشفيل، في منطق التوصية بعلاج جيني جديد يستخدم حتى الآن على عدد قليل جدًا من الأشخاص.
وقال: “لن تفعل ذلك من أجل السرطان”. “لن تقدم ذلك إلا للأشخاص الذين يعانون من أشد الأمراض خطورة والذين من المحتمل أن يموتوا.”
يتوقع الدكتور مارك والترز من مستشفى UCSF Benioff للأطفال في أوكلاند، كاليفورنيا أن يتم استخدام العلاجات في البداية لحوالي 10% من مرضى فقر الدم المنجلي، مشيرًا إلى أن المجال يتحرك بسرعة حيث يهدف الباحثون إلى علاجات قد لا تتطلب العلاج الكيميائي.
وقال والترز: “إن عقار العلاج الكيميائي الذي نستخدمه يسبب العقم لدى معظم الناس”.
يمكن أن تكلف دورة تجميد البويضات ما يصل إلى 15000 دولار، وتخزين ما يصل إلى 500 دولار سنويًا، وفقًا لمنظمة Alliance for Fertility Preservation غير الربحية. وتقدر المجموعة أن تكلفة تخزين الحيوانات المنوية يمكن أن تصل إلى 1000 دولار بالإضافة إلى 400 دولار أخرى سنويًا للتخزين.
قالت دومينيك جودسون، مريضة فقر الدم المنجلي، البالغة من العمر 38 عامًا والحامل بطفلها الأول، إنها ترغب في الحصول على علاج جيني بعد عام أو نحو ذلك من ولادتها في ديسمبر، لكنها تحتاج إلى التأكد من قدرتها على الحفاظ على خيارات الخصوبة لطفل ثان.
لدى كل من Vertex وBluebird برامج للمساعدة في دفع تكاليف خدمات الخصوبة، لكن هذه البرامج غير متاحة للمرضى في خطة Medicaid التابعة للحكومة الفيدرالية للأفراد ذوي الدخل المنخفض، والتي تغطي أكثر من نصف مرضى فقر الدم المنجلي في الولايات المتحدة.
وقد اقترح برنامج Medicaid برنامجًا تجريبيًا يبدأ في العام المقبل يتضمن بعض خدمات الخصوبة، لكن شركة Vertex تتحدى سياسة الحكومة في المحكمة.
يعمل جودسون مع اتحاد الخلايا المنجلية غير الربحي، مع التركيز على احتياجات مجتمع الخلايا المنجلية، وقد شارك في مجموعات التركيز التي أجرتها Vertex وBluebird.
وقالت: “أريد أن أتمكن من عيش حياة طبيعية… أن أتمكن فقط من الاستمتاع بالأشياء البسيطة”.