تم العثور على مريض عقلي ميتًا في أرض زراعية – بعد تسع ساعات من خروجه من جناح مستشفى بريوري “الآمن” في يوم عيد الميلاد.
سمع التحقيق أن موظفة المجلس هيلين تاري قامت بتتبع أحد الموظفين من خلال بابين، أحدهما مغلق عادة، قبل الضغط على إنذار الحريق والركض للخارج إلى موقف السيارات بالمستشفى في أرنولد، نوتنغهام.
تم العثور على جثة الرجل البالغ من العمر 52 عامًا بواسطة مشاية كلاب على الأرض بجوار المسار في صباح يوم الملاكمة في عام 2022.
ووجد التحقيق أن إخفاقات المستشفى والشرطة أدت إلى وفاتها.
بعد إرجاع خاتمة المغامرة الخاطئة بحكم سردي يوم الثلاثاء، قال المحلفون في محكمة نوتنغهام كورونر إن هناك فشل في الاتصال من جميع الأطراف، وإدارة غير كافية للمخاطر، وفرص ضائعة للتخفيف من مخاطر الهروب وعدم كفاية الرقابة العليا.
تم العثور على جثة هيلين تاري بواسطة أحد مشاة الكلاب على الأرض بجوار المسار في صباح يوم الملاكمة في عام 2022
قامت السيدة تاري بتتبع أحد الموظفين من خلال بابين، أحدهما كان مغلقًا عادةً، قبل الضغط على إنذار الحريق والركض للخارج إلى موقف السيارات بالمستشفى في أرنولد، نوتنغهام. في الصورة: نوتنغهام بريوري
وحكم المحلفون أيضًا على أنه كان هناك “حفظ سجلات غير كاف ومربك، وضياع فرص لتصعيد الموقف من جميع الأطراف، وعدم فهم السياسة المناسبة والفشل في اتباع السياسات المعمول بها”.
واعترفت شرطة نوتنغهامشاير، التي لم ترسل ضباطًا إلى مكان الحادث بعد إخطارها بهروب السيدة تاري، أيضًا بـ “الفرص الضائعة” أثناء التحقيق.
وأخبر هوارد ماذر، شريك السيدة تاري، المحكمة كيف أن شريكه منذ عشر سنوات أصبح “مصابًا بجنون العظمة بشكل متزايد” طوال شهري نوفمبر وديسمبر من ذلك العام. وقال إن الوباء ووفاة والدها مؤخرًا أثرا بشكل أكبر على صحتها العقلية.
ووصف كيف بدأت السيدة تاري، مسؤولة دعم النظام في مجلس مقاطعة نوتنغهامشاير، في تمزيق الأوراق وإخفاء العناصر حول منزلهم قبل أن تنتقل في النهاية للعيش مع والدتها. كما أصبحت مقتنعة بأن هاتفها قد تم اختراقه واتصلت بالشرطة في عدة مناسبات.
تم إحالتها طوعًا إلى مستشفى بريوري بعد نقلها إلى مستشفى كينغز ميل، مانسفيلد، بعد تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول.
وأظهرت كاميرات المراقبة في وقت سابق من يوم عيد الميلاد الموظفين في المستشفى وهم يحتجزون السيدة تاري أثناء تحركها نحو مخرج الجناح.
خرجت السيدة تاري من المستشفى في الساعة 10.18 مساءً وكانت ترتدي فقط قميص النوم والنعال والسترة. تم العثور عليها في وقت مبكر من صباح اليوم التالي بدون السترة أو النعال، وتم العثور على أحد النعال لاحقًا أسفل مسار المزرعة.
ووجد التحقيق أن إخفاقات المستشفى والشرطة أدت إلى وفاتها. في الصورة: نوتنغهام بريوري
توصلت فحوصات ما بعد الوفاة إلى أنه على الرغم من احتمال حدوث انخفاض حرارة الجسم ونوبة الربو الناجمة عن البرد، إلا أنه لا يمكن تحديد السبب الدقيق لوفاتها.
شرطة نوتنغهامشاير – التي تعرضت لانتقادات هذا الأسبوع بعد أن تبين أن الضباط قد شاركوا تفاصيل الإصابات التي لحقت بضحية القاتل الثلاثي فالدو كالوكاني في مجموعة واتساب المناوبة – كان ينبغي أن يكون لديها مفتش واحد على الأقل، ورقيب واحد، و12 جهاز كمبيوتر شخصي على ” “ليلة مزدحمة للغاية”، سمع التحقيق.
ومع ذلك، لم يكن هناك سوى مفتش واحد ورقيب واحد وسبعة أجهزة كمبيوتر تعمل في تلك الليلة.
الرقيب جيمس روبنسون، الذي كان في المناوبة في الليلة المعنية، كان في منصبه فقط منذ سبتمبر 2022 و”كان يعاني من نقص التدريب للقيام بعملي”.
أخبر الرقيب روبنسون الطبيب الشرعي فيونا جينجيل أنه فاتته بعض التفاصيل حول الظروف التي ذهبت فيها السيدة تاري بدون إذن (غائبة بدون إجازة رسمية) من الجناح.
وشمل ذلك أنها كانت حافية القدمين ولم تكن ترتدي معطفًا، على الرغم من أن درجات الحرارة كانت تتراوح بين 2 و8 درجات مئوية في تلك الليلة.
أُبلغت المحكمة أن الإجراءات في المستشفى، والتي صنفتها لجنة جودة الرعاية على أنها غير كافية، قد تمت مراجعتها، بما في ذلك إدخال تحسينات على تدريب الموظفين وحفظ السجلات.
كما تم تركيب مرايا للمساعدة في منع تعقب الموظفين من خلال الأبواب المغلقة.
وقالت شرطة نوتنغهامشاير إنها تخطط لإدخال إجراءات رسمية لمنع سوء الاتصال المماثل بين معالجي المكالمات وموظفي العمليات في المستقبل.
وقال السيد ماثر إنه كان يخطط للزواج من شريكه “المتواضع بشكل لا يصدق”، والذي “يجلب الضوء دائمًا إلى الغرفة”.
في الشهر المقبل، سترد شركة Priory Healthcare Ltd على تهمة بموجب قانون الرعاية الصحية والاجتماعية لتعريض المدرب الشخصي ماثيو كيسبي لخطر الأذى الجسيم أثناء وجوده مريضًا في مستشفى Woodbourne Priory في برمنغهام في عام 2020. والعقوبة هي غرامة غير محدودة.
وقد صدم قطار السيد كيسبي في غضون أيام من دخوله المستشفى، بعد احتجازه من قبل الشرطة بموجب قانون الصحة العقلية.
وفي عام 2022، وجدت هيئة محلفين أن وفاة الشاب البالغ من العمر 23 عامًا ساهمت في الإهمال بعد أن سمعت كيف تُرك دون مراقبة في الفناء لمدة خمس دقائق، مما سمح له بتسلق سياج يبلغ ارتفاعه 7 أقدام و6 بوصات.